Информированное добровольное согласие пациента на хирургическое стоматологическое лечение

Пожалуйста, внимательно прочитайте каждый пункт и задайте врачу необходимые вопросы, прежде чем поставить подпись.

Настоящее добровольное соглашение составлено на основании Федерального Закона № 323 от 21.11.2011 "Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации."

Даю согласие на хирургическое стоматологическое лечение с применением местной инъекционной анестезии, в соответствии с планом лечения в ООО «Тридент-Юг». Я получил(а) в доступной для меня форме информацию о наличии у меня стоматологических заболеваний, предварительном диагнозе, вероятном прогнозе развития осложнений при отсутствии лечения, возможных методах лечения и профилактики, имеющихся у меня стоматологических заболеваний, связанных с ними риске, их последствиях и результатах проведенного хирургического лечения. Я получила подробные объяснения по плану лечения, по срокам лечения и приблизительной стоимости. предупрежден(а) о всех возможных неблагоприятных последствиях и осложнениях, которые могут произойти во время и после хирургического лечения, а также при проведении анестезии и при приеме лекарственных средств.

1. Мне известно, что хирургическое лечение имеет своей целью создание благоприятных условий для выздоровления и (или) реабилитации пациента за счет внедрения в ткани организма.

2. Меня информировали о цели и характере предполагаемого лечения, существующих способах и методах лечения.

3. Мне известно, что только во время оперативного вмешательства может быть окончательно определен объем операции (его расширение или отказ от запланированного объема). Я согласен(а)  с  возможным расширением его объема и изменениями в процессе  операции по показаниям.

4. Со мной согласована предварительная стоимость лечения. Я предупрежден (а) о возможности коррекции намеченного плана лечения и его стоимости в зависимости от ситуации, складывающейся в процессе его реализации, о чем меня своевременно предупредит лечащий врач. Мне сообщена и разъяснена информация о возможных альтернативных вариантах лечения имеющихся у меня стоматологических заболеваний, их преимуществах и недостатках, стоимости. Я также информирован(а), что в ряде конкретных случаях вид хирургического вмешательства является единственным. Альтернативой лечения является отсутствие (отказ от) лечения. Я согласен(а) с предложенным мне Планом лечения.

5. Мне известны последствия отказа от проведения мне операции: прогрессирование заболевания, развитие инфекционных осложнений, появление болевых ощущений, потеря зуба, а также обострение системных заболеваний организма.

6. Я информирован(а) об основных преимуществах, сложностях и риске хирургического лечения, включая вероятность осложнений. Основные осложнения оперативного лечения обусловлены, в первую очередь, анатомо-физиологическими особенностями моего организма. Хирургическое лечение в области верхней челюсти проводится при непосредственной близости к верхнечелюстной (гайморовой) пазухе. При перфорации дна пазухи носа возможно воспалительное осложнение в этой области. Осложнения оперативного лечения также могут быть обусловлены наличием уже имеющегося хронического либо острого патологического процесса челюстно-лицевой области (остеомиелит, кисты и др.). В процессе лечения возможны – дискомфорт, боль, отек (припухлость) десны и мягких тканей; кровотечение, после чего для выздоровления может потребоваться несколько дней; повреждение соседних зубов и пломб; натяжение уголков рта, с последующим их растрескиванием; повреждение нерва, приводящее к онемению или подергиванию губы, онемению подбородка, десен, зубов, тканей челюсти, языка в оперированном участке (это может продлиться несколько месяцев или остаться постоянным); перелом челюсти; открытие гайморовой пазухи, что потребует проведения дополнительной операции; вывих или подвывих нижней челюсти; после лечения возможны – инфекция, требующая дополнительного лечения; ограничение открывания рта в течение нескольких дней или недель; отечность десны в области проведенной операции или лица; снижение внимания, болевые ощущения, повышение температуры тела, аллергические реакции, явления гайморита; нарушение состава кишечной микрофлоры, которые могут быть в течении несколько дней и  дольше, а так же оставление небольшого кусочка корня зуба в челюсти;

7. Я осведомлен(а), что отсутствие регенерации костного послеоперационного дефекта непрогнозируемо и может привести к необходимости последующего этапа оперативного лечения, направленное на пластическое замещение костного дефекта. Вследствие оперативного лечения возможно возникновение онемения в области оперативного вмешательства, формирования рубца.

8. В дальнейшем, после завершения оперативного вмешательства и периода заживления раны, могут быть оговорены вид и время последующего хирургического (по показаниям) и ортопедического (зубопротезного) лечения.

9. Мне  известно, что до начала хирургического  вмешательства я могу отказаться от его проведения.

10. Я подтверждаю, что в Анкете анамнеза назвал(а) все известные имеющиеся у меня болезни и недуги. Я подтверждаю, что добросовестно ответил(а) на все вопросы специалистов,  не скрыв никакой информации о состоянии своего здоровья.

11.О требуемом санитарно-гигиеническом и медикаментозном режиме перед операцией и после ее я осведомлен(а), в особенности о том, что в день операции возникает ограничение в управлении транспортным средством; после операции необходима щадящая диета, тщательная гигиена полости рта.

12. Мне сообщена, разъяснена врачом и понятна информация о гарантиях. При оказании хирургической  помощи результат не гарантирован, однако гарантировано проведение лечения специалистом соответствующей квалификации, применением им качественных материалов и инструментов с соблюдением соответствующих методик и правил санитарно-эпидемиологического режима, стандартов и требований.

13. Мне известно, что при любом хирургическом вмешательстве неизбежно происходит причинение вынужденного вреда организму для предотвращения вреда от основного заболевания, а также причинение некоторых нравственных и физических страданий. Оказание медицинской помощи является специфическим видом деятельности, проведение медицинских мероприятий, даже при условии их точного соответствия установленным нормам и правилам, медицинским показаниям, не может гарантировать полного выздоровления или иного ожидаемого пациентом результата, поскольку действенность оказанной медицинской помощи зависит не только от выбранной тактики лечения и действий медицинского персонала, но и от индивидуальных особенностей организма, условий жизнедеятельности, иных, не поддающихся точному прогнозированию и учету обстоятельств.

14. Я отдаю себе отчет, что возможные осложнения после получения услуги, устраняемые надлежащим образом в случае их наступления, не являются вредом здоровью.

15. Я понимаю необходимость рентгенологической диагностики и контроля качества лечения в будущем и обязуюсь являться на контрольные осмотры по графику, обговоренному с врачом и записанному в моей медицинской карте. Мне сообщено и понятно, что для эффективного лечения могут понадобиться обследования: получение ортопантомограммы, КТ, прицельного компьютерного снимка; консультация стоматолога(ов) иного профиля.

16. Я предупрежден (а) о том, что несоблюдение назначений и рекомендаций врача, режима приема назначенных лекарственных препаратов, неявка в назначенное лечащим врачом время на очередной этап лечения и последующие профилактические осмотры, бесконтрольное самолечение - могут осложнить лечение и отрицательно сказаться на состоянии моего здоровья.

17. Я извещен (а) о негативных последствиях, которые могут возникнуть в случае моего полного или частичного отказа от лечения или его самостоятельном прерывании.

18. Я согласен(на) на использование при необходимости шовных и перевязочных материалов.

19. Я согласен(на) на применение местной инъекционной анестезии с целью обезболивания для осуществления медицинских манипуляций, предусматривает одну или несколько инъекций и приводит к временной потере болевой, тактильной и температурной чувствительности. Я информирован(а) об основных преимуществах, осложнениях и риске инъекционной анестезии. Осложнения обусловлены введением в ткани организма анестетика и реакцией на него (учащение сердцебиения, повышение артериального давления, аллергические реакции, обморок, коллапс, анафилактический шок), травме мягких тканей, гематомы, отечности десны в области инъекции, тризму (ограниченное открывание рта), травме нервных окончаний и сосудов, потерей чувствительности, невритами, невралгиями, продолжающихся в несколько дней.

20. Я согласен(на), что во время обследования и операции ситуация может измениться, и доверяю врачу действовать согласно его решения в угоду моему здоровью и лучшему результату. 21. Я добровольно принимаю на себя обязанность следовать рекомендациям и предписаниям лечащего врача, регулярно принимать назначенные препараты, являться на контрольные и профилактические осмотры (не реже 1 раз в 3 месяца) для ревизии состояния полости рта, соблюдать гигиену полости рта.

22. Я обязуюсь информировать врача о проблемах, возникших в процессе лечения или по его окончании.

Я подтверждаю, что имела возможность задать все интересующие меня вопросы касательно моего заболевания и его лечения и получил(а) на них полные и понятные ответы.

Меня ознакомили с инструкциями, которые необходимо выполнять до и после проведения хирургической операции. В случае несоблюдения инструкций риск возникновения осложнений увеличивается в несколько раз.

Памятку пациента о назначениях врача и рекомендациях я получил (а).

Я даю свое согласие на проведение хирургического стоматологического лечения без установления гарантийного срока на ее результат.

Я подтверждаю, что у меня была полная возможность прочитать вышеизложенное, и мне полностью понятен каждый пункт данного документа.

Я добровольно и осознанно даю свое согласие на проведение врачом ООО «Тридент-Юг»:

1.Операции по хирургической стоматологии;

2.Использование местной инъекционной анестезии.